作家/岳勤霏（病院经管相干师）

著作起头/厚立医视线

2019年，国度医保局公布了《对于印发疾病会诊关系分组(DRG)付费国度试点时刻表率和分组决议的见知》(医保办发[2019]36号)。2020年11月，国度医保局发布DIP《对于印发区域点数法总数预算和按病种分值付费试点城市名单的见知》，27个省（市、自治区）共71个城市列入试点城市。DIP试点使命负责迈入试验性阶段。

医保支付样式阅兵使病院要点升沉到医保控费上来，医保结余成为病院温煦的焦点。关联词，医保结余等于病院结余吗？医保不亏蚀，病院就不亏蚀吗？

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医保结余≠病院结余

咱们例如来看（数据来自于中科厚立DMIAES系统）。一位55岁的女性患者到某院就诊。其主要会诊为肿瘤免疫调治（Z51.810），入DRG组：恶性增素性疾患的免疫调治。该DRG组医保支付金额为13322.91元。该患者销耗总用度为12334.53元，医保结余988.38元。

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某患者医疗用度明细

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DMIAES综述分析讲明（部分）

调治这个病东说念主，病院到底是盈利已经亏蚀呢？咱们再来看病院调治这个患者需要消耗若干资本。

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某患者医疗用度资本结构

药品耗材资天职别为11399元和75.82元，加上患者的检讨练习资本、临床就业性资本（床日资本）和其他资本，共消耗资本13836.14元。最终，咱们看到，病院调治这个患者转头余为-513.23元。

咱们发现，这个病东说念主在医保支付上有结余。关联词病院给病东说念主看病是需要消耗资本的，刨开资本之后，这个病东说念主反而亏蚀。由此可见，医保结余≠病院结余！

畴前按名堂付费模式下，病院更多温煦的是医疗举止，对资本经管并不十分嗜好。医保支付样式阅兵后，加上药品零加成政策的践诺，病院收入暴减，必须由底本的畛域彭胀式转向内涵质控式，向良好化经管要效益。此时，患者的用度压力就颐养为病院的资本压力。

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双项把捏竣事病院效益经管

在DRG/DIP付费模式下，咱们不仅要温煦医保结余，还要温煦医疗结余。医保结余是指医保支付法式与医疗收入之差，医疗结余是指医疗收入与资本之差，病院结余=医疗结余+医保结余。医保结余和医疗结余双项把捏才能信得过竣事病院效益经管。

若何来作念？

①普及医保入组率

咱们要“普及”医保支付值，那就需要咱们病院的病东说念主大约正确入组，医保填报信息大约正确响应病东说念主的资源消耗。这部分就练习病院对医保法例分析及处理才能，练习病院病案经管才能，包括编码和传输的经管。一个好的信息化器具的撑持对于病院医相沿理使命就显得相等必要及病笃。

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病院结余普及旅途

②诽谤资本值

关联词，咱们诽谤的资本不是盲看法，搪塞的，是要在算清资本的基础上，挤出水分，腾笼换鸟。

调整用度结构

以病东说念主为中心的资本结构，不过乎三大类：名堂资本（检讨、练习等）、临床就业性资本（床日资本）和药品耗材资本。

对于病院来说，药品耗材零加成，深圳市平方兆赫科技有限公司这部分是莫得收入的， 上海瑞柯恩国际贸易有限公司要是不对理用药用耗， 宁波中桥进出口有限公司在医保控费模式下，超过于收入空间就被压缩。因此，用度结构的调整就变得尤为病笃。同期，站在病东说念主角度上，合理用药、用耗和合理检讨练习，包括合理入院天数的经管都长短常病笃的。咱们要作念的等于在合理经管的基础上，诽谤药耗使用，适当增多医事就业费的占比。

调整用度结构，要道的极少等于要进行合感性评价。若何判断药品耗材、检讨练习以及入院天数的合感性，是病院经管的难点和痛点。DRG或者DIP的分组经管超过于均值经管，不得当“千东说念主千面”的复杂医疗情况。因此，咱们引入疾病风险建模来体现每一个病东说念主的资源消耗和疾病风险进程，为病院合理用药、合理用耗、合理检讨练习以及合理入院天数经管提供参标。

经过优化

一是，检讨练习经过优化，普及就业后果，裁汰检讨预约等候时候，作念到病院自己使命经过和使命后果进一步优化。二是，锂电池聚积检讨名堂资本核算，算出每个名堂的方针使命量，把病院褪色名堂的配置合理欺诈起来，幸免出现存的配置不够用，而有的配置又没东说念主用的情况，也通过名堂资本核算、方针使命量分析和效益分析，判断是否不错增多配置。三是，有些无谓要的检讨名堂缩减之后，也会腾出空间，把时候留给信得过需要的东说念主。

东说念主员优化

东说念主员经管，最初，是通过疾病风险建模不同维度的法式经管对医师的医疗举止进行表率。其次，病院经管是多维度的，医师经管考量的身分亦然多维度的。相通不错欺诈建模法式值找到医师擅长哪些，不擅长哪些，并针对性提供惩办决议，欺压对医师的才能进行PDCA经管优化。再者，通过建模法式值对医师进行经管，也不错幸免一些不刚正的时势出现，比如“鞭打快牛”等。合理评价，才能有用引发，留下东说念主才。

里面结构优化

通过资本核算，算明晰医疗结余。和医保聚积起来，搞明晰病院到底是哪些病种亏蚀，哪些病种盈利。聚积病院政策揣度，找到病院的上风病种、时弊病种、政策病种等。再在这个基础上，对病种结构作念相应的调整。比如，病院管容或有这么的情况，褪色个科室，会作念好几个病种；或者，褪色个病种，也存在有不同的科室收治的情况。关联词，对于一个病种来说，可能不同的科室以致是不同的医师的经管情况会有较着各异。

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不同科室DRG病种入院O/E值

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不同科室DRG病种入院O/E值

不同科室DRG病种入院O/E值

如上图所示，对于入院天数的经管，相通是恶性增生疾患的介入和/或射频调治，伴并发症和合并症这个DRG病种，肿瘤内科某医师的入院天数O/E值（试验入院天数值/入院天数建模参标值）为0.87，而血液内科的某医师的入院天数O/E值为3.10，再聚积别的经管维度进行评价，终末发现，对于恶性增生疾患的介入和/或射频调治，伴并发症和合并症这个病种来说，可能就不得当放在血液内科调治，而应该放在经管更佳的肿瘤内科。

通过资本经管促进病种结构和科室结构的调整，为病院专业定位提供数据撑持。同期，也能合理优化资本经管。诚然，除了病种结构/科室结构调整除外，病院自己的七大资本结构的经管亦然比拟病笃的。包括东说念主员经费的经管、开动资本的经管等等。

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写在终末

总的来说，等于要医保结余和医疗结余两手抓，抓也不是浮松抓，而是要挤出水分，幸免奢靡，两手抓的同期还不成落下医疗质料的把控。

在医保控费下锂电池，咱们应该把捏一个要素：等于要作念到以病东说念主为中心的医保控费经管、资本经管和医疗质料把控三驾王人驱。

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